圧力放出を防ぐ障壁と事後緩和策を確認危険源 高圧配管内に蓄積された流体エネルギー から脅威と予防障壁を通って中心事象 圧力の制御不能な放出 へ進み、緩和障壁を経て結果へ至るBow-tie分析。BOW-TIE RISK ANALYSIS圧力放出を防ぐ障壁と事後緩和策を確認架空サンプル｜高圧配管の定期保全作業危険源: 高圧配管内に蓄積された流体エネルギー脅威予防障壁中心事象緩和障壁結果遮断弁が完全に閉止されていない2件 · 有効 1低下 1 · 欠落 0計器の劣化で圧力値を読み誤る2件 · 有効 2低下 0 · 欠落 0引継ぎ漏れで系統を誤認する2件 · 有効 1低下 0 · 欠落 1圧力の制御不能な放出2件 · 有効 2低下 0 · 欠落 0重大度: 重大作業者が高圧流体に接触する2件 · 有効 1低下 1 · 欠落 0重大度: 大周辺設備が損傷し運転が停止する2件 · 有効 1低下 1 · 欠落 0重大度: 重大流体が構内へ漏えいし環境へ影響する障壁の状態は色と文言で示します。有効・低下・欠落の内容と責任は下の記録で確認します。線の流れ: 脅威 → 予防障壁 → 中心事象 → 緩和障壁 → 結果

BOW-TIE RISK ANALYSIS

圧力放出を防ぐ障壁と事後緩和策を確認

架空サンプル｜高圧配管の定期保全作業

危険源: 高圧配管内に蓄積された流体エネルギー

脅威と予防障壁

  1. 遮断弁が完全に閉止されていない
    • 作業前の二者照合 · 有効
    • 弁位置の現場表示 · 低下
  2. 計器の劣化で圧力値を読み誤る
    • 校正期限の管理 · 有効
    • 独立計器での再確認 · 有効
  3. 引継ぎ漏れで系統を誤認する
    • 系統図とタグの照合 · 有効
    • 交代時の対面引継ぎ · 欠落

中心事象

圧力の制御不能な放出

結果と緩和障壁

  1. 作業者が高圧流体に接触する · 重大度 重大
    • 危険区域の立入制限 · 有効
    • 緊急遮断の手動操作 · 有効
  2. 周辺設備が損傷し運転が停止する · 重大度 大
    • 圧力放出の安全経路 · 有効
    • 予備設備への切替手順 · 低下
  3. 流体が構内へ漏えいし環境へ影響する · 重大度 重大
    • 排水口の封止設備 · 低下
    • 漏えい検知と初動連絡 · 有効
脅威・結果と個別障壁の記録
区分ID / 内容障壁と状態
脅威TH-01
遮断弁が完全に閉止されていない
  • 作業前の二者照合 · 有効
  • 弁位置の現場表示 · 低下
脅威TH-02
計器の劣化で圧力値を読み誤る
  • 校正期限の管理 · 有効
  • 独立計器での再確認 · 有効
脅威TH-03
引継ぎ漏れで系統を誤認する
  • 系統図とタグの照合 · 有効
  • 交代時の対面引継ぎ · 欠落
結果 · 重大度 重大CO-01
作業者が高圧流体に接触する
  • 危険区域の立入制限 · 有効
  • 緊急遮断の手動操作 · 有効
結果 · 重大度 大CO-02
周辺設備が損傷し運転が停止する
  • 圧力放出の安全経路 · 有効
  • 予備設備への切替手順 · 低下
結果 · 重大度 重大CO-03
流体が構内へ漏えいし環境へ影響する
  • 排水口の封止設備 · 低下
  • 漏えい検知と初動連絡 · 有効