見えている事象と、その下の 3 層 — 手を入れる場所は下にしかない

対象は 9 月の障害 3 件 / 層の名前は運用基準 v2 / 問いは各層で必ず答える

見えている 見えていない 出来事 何が起きたか パターン それは何度目か 仕組み 何がそれを起こし続けているか 前提 なぜそれを当たり前だと思っているか

出来事だけを直すと、同じ出来事がまた起きる。手を入れられる場所は下の 2 層にしかない

層の名前は組織によって違う。ここでは出来事・パターン・仕組み・前提の 4 層で数える。